Allegato “A” circolare 131
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO “LEONE SINIGAGLIA”
TORINO
toic8by007@istruzione.it

La/Il sottoscritta/o__________________-----------______________, nata/o a ________________________, il __________________, nella sua qualità di esercente la responsabilità genitoriale dell’alunna/o____________________________________, frequentante – alla data odierna – la classe _______________________di questo istituto
CHIEDE
di poter ricevere in comodato d’uso gratuito:
□	un dispositivo per poter fruire della Didattica a Distanza (PC, notebook, tablet, ecc.) fino al termine della sospensione delle attività didattiche per l’emergenza in atto, per permettere al proprio figlio di poter usufruire in modo più agevole della DaD (didattica a distanza).
In caso di mancanza di connessione, le famiglie possono accedere a solidariietàdigitale.agid.gov.it per richiedere eventualmente connessione gratuita.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, di cui all’Art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiara quanto segue:
Figli, età degli stessi e ordine di scuola frequentata:
Cognome e nome figlio/a
Ordine di scuola frequentata (infanzia, scuola elementare, scuola media, scuola superiore, università)
Ho un dispositivo per la Didattica a distanza
□	Si
□	No
Dispongo già di un collegamento ad Internet?
□	Si
□	No

Alunno con disabilità?
□	Si
□	No
Alunno con DSA?
□	Si
□	No
Alunno con BES?
□	Si
□	No
Dichiarazione/Autocertificazione ISEE: fascia di reddito___________________.
Altre motivazioni: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Comunica il proprio recapito telefonico per potersi accordare per la consegna:
Tel. fisso ______________________________ Cell. _________________________________

Lì, ____________________
In fede
_____________________________________ 
(nome, cognome del richiedente)